O plano negou seu medicamento de alto custo? Entenda o que fazer
Negativa de medicamento é uma das recusas mais frequentes e uma das mais frágeis juridicamente. Em situações de urgência, a decisão judicial pode sair em poucos dias e obrigar a operadora a custear o tratamento enquanto o processo corre.
Com prescrição médica, negativa baseada apenas em rol da ANS, uso domiciliar ou tratamento experimental tem sido considerada abusiva. O caminho é ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, que em casos graves é decidida em poucos dias.
Os quatro motivos que a operadora usa
O que os tribunais têm decidido
Em caso conduzido pelo escritório, um paciente com artrite reumatoide teve o Humira, droga anti-TNF de uso hospitalar, negado sob alegação de doença preexistente. A tutela saiu no início do processo e a sentença tornou definitivo o fornecimento:
“Rol da ANS que tem natureza exemplificativa, nos termos da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Abusividade caracterizada. Obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito.”
Vara Cível · TJSP · Ação julgada parcialmente procedente
Em outro caso, a operadora recusou o medicamento alegando tratamento fora do rol. A paciente faleceu no curso da ação e os sucessores prosseguiram. O tribunal manteve a condenação, majorou a indenização e negou o recurso da operadora:
“Não há que confundir a intransmissibilidade de direitos da personalidade de quem já morreu [...] com a transmissão do direito à indenização por sua ofensa, sucedida antes da morte do ofendido.”
Câmara de Direito Privado · TJSP · Recurso da operadora desprovido
O que levar para a primeira conversa
Negativa recente? O tempo importa
Mande a negativa por escrito e o pedido do seu médico pelo WhatsApp. Em urgência é possível pedir decisão em caráter liminar.
Conteúdo de caráter meramente informativo, conforme o Provimento 205/2021 da OAB. Cada caso é analisado individualmente e decisões anteriores não garantem resultado igual em processos futuros.